Системные ошибки, которые вошли в историю
Будущее не настанет
Нередко компании думают только о сегодняшнем дне, обеспечивая себе возможность работы лишь на небольшой промежуток времени. Такой подход создает дополнительные проблемы, когда будущее все-таки наступает. Нагляднее всего это можно увидеть на примере.
Ошибка 2000
В канун нового, 2000 года весь мир охватила паника. Причиной тому стала проблема, которая могла привести к сбою оборудования: компьютеров, самолетов, медицинского оборудования и т.д. Суть проблемы в том, что на большинстве информационных систем было установлено программное обеспечение, которое использовало только две цифры для исчисления года. Это значит, что часы внутри микропроцессоров регистрировали 1999 год как «99».
Кто-то из разработчиков усердно работал над устранением ошибки, выделяя на это немалые средства. Другие совсем ничего не делали. Кто из них был прав сказать сложно, но, когда наступил 2000 год катастрофы не произошло.
Если бы разработчики программного обеспечения продумали использование программ в 21 веке, паники бы не возникло.
Несвоевременное донесение информации
Каждый руководитель заинтересован, чтобы работа в компании выполнялась максимально эффективно. В этом не малую роль играет своевременное донесение информации. Информация, донесенная в требуемые сроки и должным образом несет наибольшую ценность. В противном случае — это может доставить немало проблем.
Старинная гитара
В фильме Квентина Тарантино «Омерзительная восьмерка» герой Курта Расселла вырывает гитару из рук своей пленницы (Дженнифер Джейсон Ли) и в бешенстве разбивает ее.
Оказывается, гитара, которую разбил актер, была бесценным экспонатом, который взяли для съемок в музее. Предполагалось, что актриса будет играть на настоящей гитаре, а в следующем кадре ее заменят на копию. Но, видимо Расселу забыли об этом рассказать. Реакция Дженнифер, которая в тот момент замерла от ужаса, была неподдельной. Ведь актриса понимала, что коллега уничтожил экспонат 150-летней давности. При этом известно, что Тарантино был очень доволен получившемся дублем.
Если бы Курт Рассел вовремя получил информацию о необходимости разбить копию гитары, экспонат остался бы целым.
Недостаточный сбор информации
Одной из составляющих принятия правильного решения является полнота информации. Недостаточный сбор информации может напрямую повлиять на результат, вызвав ошибочное решение или добавив проблем в будущем.
Негабаритные поезда
В 2014 году национальная международная компания франции SNCF допустила феерическую ошибку. Чтобы иметь возможность размещать большее количество пассажиров, компания заказала 340 новых поездов. Но оказалось, что вагоны были слишком широкими, чтобы пройти через некоторые французские станции. Поэтому компания была вынуждена потратить дополнительно 50 миллионов евро, чтобы в экстренном порядке переделать 1300 платформ.
Если бы компания SNCF, принимая решение о выборе поездов собрала полную информацию о своих платформах, не нужно было бы экстренно переделывать платформы.
Недостаточный контроль
Контроль - одна из основных функций управления. Отсутствие контроля может порождать ситуации низкой эффективности сотрудников и производства некачественных продуктов, а также влиять на сохранение жизни и здоровья людей.
Массовое отравление в Ираке
В конце 1971 года, в Ираке произошло массовое отравление метилртутью. Партия протравленного зерна была ввезена в Ирак и не предназначалась для приема в пищу. Его было необходимо использовать для посадки. По ряду причин, в том числе из-за незнания местными языка, на котором были написаны предупреждения и опозданием поставки к сезону посева, зерно употребили в пищу некоторые сельские поселения. У них наблюдалось онемение конечностей, нарушение координации и потеря зрения. Было зарегистрировано 650 смертей.
Отравление подняло проблему по обращению с протравленным зерном.
Если бы правительство Ирака производило достаточный контроль за использованием протравленного зерна, люди бы не отравились.
Отсутствие описания процессов
Наличие хорошо описанных процессов может упростить контроль качества и снизить риски для компании. Описанные процессы сводят к минимуму человеческие ошибки. Может быть слишком легко забыть маленький шаг в большой и сложной задаче. Использование описания процесса поможет сделать работу проще. Сотруднику будет не нужно «держать все в голове». Следовательно, риск возникновения ошибки снизится.
Ошибка НАСА
Космический аппарат NASA Mars Climate Orbiter был запущен NASA 11 декабря 1998 года для изучения Марса.
Но по прибытии космического аппарата на Марс, что-то пошло не так. "В 09:00:46 UT 23 сентября 1999 года орбитальный аппарат, как и планировалось, начал спуск на орбиту Марса. После прохождения за Марсом космический аппарат должен был восстановить контакт, но, к сожалению, никаких сигналов от него получено не было", - говорится в заявлении NASA
MCO на высоте около 57 километров вошел в марсианскую атмосферу загорелся и распался. В итоге, космический корабль был навсегда утрачен.
NASA вскоре выяснило, что разрушение произошло из-за того, что команды с Земли были отправлены без преобразования в метрический стандарт (Ньютон-секунда) в английских единицах (фунт-секунда).
Если бы у NASA были бы четко описанные процессы, это не привело бы к передаче данных в «неправильной» системе координат и не повлекло бы за собой разрушение космического корабля.
Комплексное и детальное описание процессов представляет собой совокупность графических моделей, сопутствующих описаний и ряда документов. Описание покрывает потребности в управлении и выполнении процессов всех участников и заинтересованных сторон.
ЧитатьНедостаточная проверка/тестирование
В погоне за быстрым введением изменений сотрудники часто забывают про детальную проверку и тестирование. Все, что производится человеком, может содержать ошибки. Так уж устроены люди. Проверка и тестирование необходимы для того, чтобы эти ошибки найти и устранить. Если их не проводить, это может привести к серьезным последствиям.
Кому-то очень повезло
В 2005 году в США, штате Мичиган произошел сбой тюремной программы, отвечающей за расчет срока наказания заключенных. В результате, более 20 заключенных досрочно вышли на свободу. Программа ошибочно посчитала смягчающий коэффициент и снизила срок пребывания отбывающих наказание людей в несколько раз. Ошибку в коде заметили лишь через некоторое время. И поэтому меру пресечения счастливчикам никто не пересчитывал. Среди них не было матерых гангстеров и маньяков. В основном это были мелкие правонарушители, отбывавшие срок за неуплату алиментов, махинации с налогами и незаконное хранение психотропов.
Если бы разработчики программного обеспечения провели полное тестирование программы, это не повлекло бы за собой освобождение заключенных раньше времени.
Тушение пожаров
Тушение пожаров – устранение последствий, вызванных настоящими проблемами. Когда вместо того, чтобы решить истинную проблему руководитель занимается решением последствий, не подходя к вопросу системно. Это может привести просто к увеличению трудозатрат, а может иметь и глобальные последствия.
Бедные птички
12 февраля 1958 года лидер Китая Мао Цзэдун подписал указ об уничтожении в стране «четырех вредителей» — крыс, комаров, мух и воробьев.
С мухами, комарами и крысами как-то сразу не заладилось. «Козлами отпущения» стали воробьи. Местные зоологи подсчитали, что из-за воробьев страна недополучает столько зерна, что его бы хватило, чтобы прокормить более 30 миллионов человек. Поэтому, согласно плану, снижение численности птиц должно было привести к повышенной урожайности.
К концу 1958 года поголовье воробьев в Китае было практически уничтожено. Однако урожайность в следующем году не сильно повысилась, а еще через год урожай и вовсе оказался съеден расплодившимися насекомыми-вредителями, так как воробьи выступали их естественным регулятором в экосистеме.
Исследователи считают, кампания по истреблению воробьев стала одной из причин Великого китайского голода, который поразил страну в период с 1959 по 1961 годы. По разным данным, погибло от 15 до 36 миллионов человек.
Если бы лидер Китая, пытаясь повысить урожайность, правильно определил проблему (уничтожение урожая насекомыми), а не решил «потушить пожар» устранив воробьев, это не повлекло бы за собой экологические последствия и голод.
Мы познакомили вас с громкими ошибками, которые оставили свой след в истории. Их можно было бы избежать, соблюдая определённые правила и подходы. Кто предупрежден, тот вооружен. Однако если вы решите повторить, или сотворить свои исторические ошибки, то вполне можете стать героем нашей следующей статьи;)
